તેલંગાણા ગ્રાહક આયોગનો મોટો ચુકાદો, કેર હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સની અરજી ફગાવી

દિ ઇકોનોમિક ટાઇમ્સના અહેવાલ મુજબ, હૈદરાબાદના ૭૦ વર્ષીય વરિષ્ઠ નાગરિક અને ડૉક્ટર સ્વારૂપે પોતાની દસ લાખ રૂપિયાની હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પોલિસી રદ કરવાના વિરોધમાં ગ્રાહક આયોગમાં દાખલ કરેલી કાનૂની લડતમાં મોટી જીત મેળવી છે. તેલંગાણા સ્ટેટ કન્ઝ્યુમર ડિસ્પ્યુટ્સ રિડ્રેસલ કમિશને ૨૩મી ઓક્ટોબર ૨૦૨૬ના રોજ કેર હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સની અપીલ ફગાવી દીધી છે અને પોલિસી રિન્યુ કરવા તેમજ વળતર અને કાનૂની ખર્ચ ચૂકવવાનો આદેશ યથાવત રાખ્યો છે.

આ સમગ્ર મામલાની શરૂઆત ડિસેમ્બર ૨૦૧૫માં થઈ હતી જ્યારે ડૉક્ટર સ્વારૂપે ઓરિએન્ટલ ઇન્શ્યોરન્સ પાસેથી પાંચ લાખ રૂપિયાના વીમા કવચ સાથે હેલ્થ પોલિસી ખરીદી હતી. બાદમાં તેમણે આ પોલિસીને કેર હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સમાં 'કેર શિલ્ડ' પ્લાન હેઠળ પોર્ટ કરાવી હતી, જેમાં દસ લાખ રૂપિયાનું વ્યક્તિગત કવરેજ હતું અને તેમણે આ માટે પંચ્યાસી હજાર પાંચસો બાવીસ રૂપિયાનું પ્રીમિયમ ચૂકવ્યું હતું. પરંતુ જુલાઈ ૨૦૨૩માં પ્રોસ્ટેટ સંબંધિત સારવાર માટે હોસ્પિટલમાં દાખલ થતી વખતે જ્યારે તેમણે કેશલેસ સારવારની માંગણી કરી, ત્યારે વીમા કંપનીએ અગાઉની બીમારી છુપાવવાનો આરોપ મૂકીને તે ફગાવી દીધી હતી.

દિલ્હી હાઇકોર્ટના એડવોકેટ વિવેક કુમારના જણાવ્યા અનુસાર, વીમા કંપનીએ દાવો કર્યો હતો કે પોલિસીધારક ડિસેમ્બર ૨૦૨૦થી વારંવાર પેશાબ થવાની સમસ્યા અનુભવતા હતા અને તે માટે દવા લેતા હતા. કંપનીના જણાવ્યા મુજબ, નવેમ્બર ૨૦૨૧માં કરાયેલી બાયોપ્સીથી પ્રોસ્ટેટ કેન્સર હોવાની પુષ્ટિ થઈ હતી અને આ તબીબી ઇતિહાસ પોલિસી મેળવતી વખતે છુપાવવામાં આવ્યો હતો. આ પછી વીમા કંપનીએ રીઇમ્બર્સમેન્ટનો દાવો પણ એવું કહીને ફગાવી દીધો કે માંગણી છતાં ભૂતકાળના તબીબી રેકોર્ડ આપવામાં આવ્યા નથી.

જોકે, ડૉક્ટર સ્વારૂપે જિલ્લા ગ્રાહક આયોગ સમક્ષ કરેલી ફરિયાદ હોસ્પિટલના ખર્ચના વળતર માટે નહોતી, પરંતુ કોઈ પણ પ્રકારની નોટિસ આપ્યા વગર પોલિસી રદ કરવા અને રીન્યુ કરવાનો ઇનકાર કરવા વિરુદ્ધ હતી. તેમણે પોલિસી રિન્યુ કરવાની સાથે વળતર અને મુકદ્દમાના ખર્ચની માંગણી કરી હતી.

તેલંગાણા સ્ટેટ કન્ઝ્યુમર કમિશને બે મહત્વના મુદ્દાઓની તપાસ કરી હતી કે શું ડૉક્ટર સ્વારૂપે પોલિસી લેતી વખતે કોઈ તબીબી સ્થિતિ છુપાવી હતી અને શું કેર હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સે પોલિસી રદ કરવા માટે નિર્ધારિત પ્રક્રિયાનું પાલન કર્યું હતું કે નહીં. કેર હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સે તબીબી રેકોર્ડ ટાંકીને દાવો કર્યો હતો કે ડૉક્ટર સ્વારૂપ ડિસેમ્બર ૨૦૨૦થી દવા લેતા હતા, પરંતુ આયોગે નોંધ્યું કે ડૉક્ટર સ્વારૂપની કેર હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ સાથેની પોલિસી ૧૭મી જાન્યુઆરી ૨૦૨૧ના રોજ શરૂ થઈ હતી, જ્યારે પ્રોસ્ટેટ કેન્સરની પુષ્ટિ કરતી બાયોપ્સીનો રિપોર્ટ ડિસેમ્બર ૨૦૨૧નો છે.

આયોગનું અવલોકન હતું કે પોલિસી ખરીદી ત્યારે ડૉક્ટરને ખબર હોઈ શકે નહીં કે તેમને પ્રોસ્ટેટ કેન્સર છે, કારણ કે નિદાન પોલિસી શરૂ થયાના મહિનાઓ પછી થયું હતું. આથી વીમા કંપનીનો તે આરોપ ટકી શકે તેમ નથી કે પોલિસી મેળવતી વખતે જાણી જોઈને નિદાન છુપાવવામાં આવ્યું હતું. આયોગે એ વાતની પણ તપાસ કરી કે શું પોલિસી લેતા પહેલા વારંવાર પેશાબ થવાની સમસ્યા અને દવા લેવાની હકીકત છુપાવવામાં આવી હતી કે નહીં અને આખરે વીમા કંપની વિરુદ્ધ ચુકાદો આપ્યો હતો.