ग्रुप हेल्थ इंश्योरेंस के क्लेम में कटौती को लेकर सतर्क रहने की सलाह

ग्रुप हेल्थ इंश्योरेंस प्लान के तहत क्लेम प्राप्त करते समय कटौती की संभावनाएं बढ़ रही हैं, जिसके कारण पॉलिसीधारकों के लिए सतर्क रहना आवश्यक है। सिक्योरएन इंश्योरेंस ब्रोकर्स के सह-संस्थापक अभिषेक बोंडिया के अनुसार, पिछले कुछ वर्षों में स्वास्थ्य बीमा क्लेम से संबंधित विवादों में उल्लेखनीय वृद्धि हुई है।

लोकपाल (ओम्बड्समैन) के पास वर्ष 2024-25 के दौरान जो 3,178 सामान्य बीमा के मामले आए थे, उनमें से 2,855 मामले, यानी लगभग 90 प्रतिशत मामले क्लेम के आंशिक या पूर्ण रूप से खारिज होने से संबंधित थे। इन विवादों का एक बड़ा हिस्सा स्वास्थ्य बीमा से जुड़ा है। पॉलिसीधारक मुख्य रूप से दो समूहों में विभाजित हैं: एक वे लोग जो नियोक्ता द्वारा ग्रुप प्लान के तहत कवर किए गए हैं और दूसरे वे जो व्यक्तिगत रूप से रिटेल प्लान खरीदते हैं। यहाँ ग्रुप प्लान के बारे में बात की जा रही है।

ग्रुप प्लान आमतौर पर मजबूत स्थिति में होते हैं क्योंकि अधिकांश प्लान में पहले दिन से ही पहले से मौजूद बीमारियों (pre-existing diseases) को कवर किया जाता है और कर्मचारियों की मेडिकल जांच करने की आवश्यकता नहीं होती है। इन प्लान में विवाद आमतौर पर इस बात पर नहीं होते कि क्लेम पात्र है या नहीं, बल्कि क्लेम की राशि में की जाने वाली कटौती के बारे में होते हैं। अधिकांश ग्रुप पॉलिसी ब्रोकरों के माध्यम से ली जाती हैं, जो कटौती के खिलाफ बीमा कंपनी के साथ बातचीत करते हैं। इसलिए, ओम्बड्समैन तक पहुँचने वाले मामले वास्तविक समस्याओं का केवल एक छोटा हिस्सा हैं।

The Economic Times की रिपोर्ट के अनुसार, सबसे आम विवादों में रूम रेंट की सीमा का मुद्दा सामने आता है। अतीत में, स्वास्थ्य बीमा प्लान में बीमा राशि का 1% तक दैनिक रूम रेंट की सीमा होती थी। कमरे का चयन उपचार की कुल लागत पर बड़ा प्रभाव डालता है, क्योंकि अस्पताल कमरे के अनुसार उपचार की लागत बढ़ा देते हैं। उदाहरण के लिए, शेयर किए गए कमरे की तुलना में सुइट में डॉक्टर की फीस काफी अधिक हो सकती है।

बीमा कंपनियों ने उत्पाद की विशेषताओं में अंतर लाने के लिए रूम रेंट में छूट देना शुरू किया था। पहले उन्होंने बिना किसी विशिष्ट सीमा के सिंगल स्टैंडर्ड एसी रूम दिए और उसके बाद 'नो रूम रेंट कैपिंग' (रूम रेंट की कोई सीमा नहीं) की सुविधा दी। अब कई ग्रुप प्लान में सभी कर्मचारियों या केवल वरिष्ठ अधिकारियों के लिए रूम रेंट पर कोई सीमा नहीं है। जब कर्मचारी इस सुविधा का उपयोग करके सुइट चुनते हैं, तो बीमा कंपनियां इसे उचित नहीं मानती हैं, जिससे विवाद पैदा होता है। कैशलेस प्रक्रिया में अस्पताल केवल सिंगल स्टैंडर्ड एसी रूम के लिए ही दरें तय करते हैं, इसलिए क्लेम रुक जाता है और अंततः बीमा कंपनियां केवल सिंगल एसी रूम के बराबर राशि का भुगतान करने पर जोर देती हैं, जिससे मामले ओम्बड्समैन तक पहुँच जाते हैं।