ગ્રુપ હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સના ક્લેમમાં કપાત અંગે સાવધ રહેવા સૂચના

ગ્રુપ હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પ્લાન્સ હેઠળ ક્લેમ મેળવતી વખતે કપાત થવાની શક્યતાઓ વધી રહી છે, જેના કારણે વીમાધારકોએ સાવધ રહેવું જરૂરી છે. સિક્યોરનો ઇન્શ્યોરન્સ બ્રોકર્સના કો-ફાઉન્ડર અભિષેક બોન્ડિયાના જણાવ્યા અનુસાર, હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ક્લેમ અંગેના વિવાદોમાં છેલ્લા કેટલાક વર્ષોમાં નોંધપાત્ર વધારો થયો છે.

લોકપાલ (ઓમ્બડ્સમેન) પાસે વર્ષ ૨૦૨૪-૨૫ દરમિયાન જે ૩,૧૭૮ સામાન્ય વીમાના કેસો આવ્યા હતા, તેમાંથી ૨,૮૫૫ કેસો, એટલે કે આશરે ૯૦ ટકા કેસો ક્લેમનો આંશિક અથવા સંપૂર્ણ રીતે નકારવામાં આવવા સાથે સંબંધિત હતા. આ વિવાદોનો મોટો હિસ્સો હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ સાથે જોડાયેલો છે. વીમાધારકો મુખ્યત્વે બે જૂથમાં વહેંચાયેલા છે: એક એવા લોકો જેઓ એમ્પ્લોયર દ્વારા ગ્રુપ પ્લાન હેઠળ આવરી લેવાયેલા છે અને બીજા એવા જેઓ વ્યક્તિગત રીતે રિટેલ પ્લાન ખરીદે છે. અહીં ગ્રુપ પ્લાન્સ વિશે વાત કરવામાં આવી છે.

ગ્રુપ પ્લાન્સ સામાન્ય રીતે મજબૂત સ્થિતિમાં હોય છે કારણ કે મોટાભાગના પ્લાન્સમાં પહેલી deથી જ પૂર્વ-અસ્તિત્વ ધરાવતા રોગોને આવરી લેવામાં આવે છે અને કર્મચારીઓની મેડિકલ તપાસ કરવાની જરૂર પડતી નથી. આ પ્લાન્સમાં વિવાદો સામાન્ય રીતે એ બાબતે નથી હોતા કે ક્લેમ પાત્ર છે કે નહીં, પરંતુ ક્લેમની રકમમાં કરવામાં આવતી કપાત અંગેના હોય છે. મોટાભાગના ગ્રુપ પોલિસીઓ બ્રોકર્સ દ્વારા લેવામાં આવે છે, જેઓ કપાત સામે વીમા કંપની સાથે વાતચીત કરે છે. આથી, ઓમ્બડ્સમેન પાસે પહોંચતા કેસો એ વાસ્તવિક સમસ્યાઓનો માત્ર એક નાનો ભાગ જ છે.

The Economic Times ના અહેવાલ મુજબ, સૌથી સામાન્ય વિવાદોમાં રૂમ રેન્ટની મર્યાદાનો મુદ્દો સામે આવે છે. ભૂતકાળમાં, હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પ્લાન્સમાં વીમાની રકમના ૧% જેટલી દૈનિક રૂમ રેન્ટની મર્યાદા રહેતી હતી. રૂમની પસંદગીની સારવારના કુલ ખર્ચ પર મોટી અસર પડે છે, કારણ કે હોસ્પિટલો રૂમ મુજબ સારવારનો ખર્ચ વધારે છે. દાખલા તરીકે, શેર કરેલા રૂમની સરખામણીમાં સુઈટમાં ડોક્ટરની ફી ઘણી વધારે હોઈ શકે છે.

વીમા કંપનીઓએ પ્રોડક્ટના ફીચર્સમાં તફાવત લાવવા માટે રૂમ રેન્ટમાં છૂટછાટ આપવાનું શરૂ કર્યું હતું. પહેલા તેમણે કોઈ ચોક્કસ મર્યાદા વગર સિંગલ સ્ટાન્ડર્ડ એસી રૂમ આપ્યા અને ત્યારબાદ 'નો રૂમ રેન્ટ કેપિંગ' (રૂમ રેન્ટની કોઈ મર્યાદા નહીં) ની સુવિધા આપી. હવે ઘણા ગ્રુપ પ્લાન્સમાં તમામ કર્મચારીઓ અથવા માત્ર વરિષ્ઠ અધિકારીઓ માટે રૂમ રેન્ટ પર કોઈ મર્યાદા નથી. જ્યારે કર્મચારીઓ આ સુવિધાનો ઉપયોગ કરીને સુઈટ પસંદ કરે છે, ત્યારે વીમા કંપનીઓ તેને યોગ્ય માનતી નથી, જેનાથી વિવાદ સર્જાય છે. કેશલેસ પ્રક્રિયામાં હોસ્પિટલ માત્ર સિંગલ સ્ટાન્ડર્ડ એસી રૂમ માટે જ દર નક્કી કરે છે, તેથી ક્લેમ અટકી જાય છે અને અંતે વીમા કંપનીઓ માત્ર સિંગલ એસી રૂમ જેટલી જ રકમ ચૂકવવાનો આગ્રહ રાખે છે, જે કેસ ઓમ્બડ્સમેન સુધી પહોંચે છે.